SERVIDOR (A) / VEREADOR (A)	MATRÍCULA	CPF
CARGO/FUNÇÃO	CENTRO DE CUSTO	DATA DA SOLICITAÇÃO	PAGAMENTO
Descrição da atividade
Destino
Atividade executada (Informar a finalidade da viagem)
Instituição
Período
Natureza das despesas
¨ Combustível ¨ Alimentação ¨ Estacionamento ¨ Pedágio ¨ Embarcação ¨ Passagens ¨ Outros
Descrição das despesas
Item	Data	Especificação	Valor (R$)
Total das despesas (R$)
Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras e que as despesas foram originadas à serviço do Poder Legislativo Municipal na ocasião e finalidade informada, me responsabilizando por toda e qualquer inconsistência na prestação de contas, podendo, inclusive, a despesa ser glosada e ser necessária a devolução de fundos. _________________________________________ Requisitante
Despacho do requerimento
O requerente ( ) apresentou ( ) não apresentou as notas fiscais e comprovantes de viagem em perfeita ordem e assim, nessas condições eu ( ) defiro ( ) indefiro o requerimento. ____________________________________________ Diretor/Supervisor
Homologação do expediente
( ) Autorizo o pagamento da despesa deferida mediante existência de recursos orçamentários. ( ) Não autorizo o pagamento da despesa deferida por não haver recursos orçamentários. ________________________________________________ Presidente da Câmara